Fragebogen Unfallschaden

Halter des beschädigten Fahrzeugs


Fahrzeug


Unfallgeschehen


Unfallgegner / Schädiger

Personenschäden

Ggf. weitere Schadenspositionen

Standgeld
Nutzungsausfall
Anwaltskosten
Krankentransport, Behandlungskosten, Eigenbeteiligung, Zuzahlung, etc.

Widerrufsbelehrung und Vollmacht

Ich wünsche als Geschädigter die Unfallregulierung durch einen Anwalt

E-Mail als PDF (bitte die unterschriebene Widerrufsbelehrung einscannen)
Fax (Faxnummer 04202 952 5919)
Post (Rechtsanwalt Axel Marschhausen, Obernstraße 63, 28832 Achim)

E-Mail als PDF (bitte die unterschriebene Vollmacht einscannen)
Fax (Faxnummer 04202 952 5919)
Post (Rechtsanwalt Axel Marschhausen, Obernstraße 63, 28832 Achim)
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Bearbeitung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht.

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info @ verkehrsrecht-achim.de widerrufen.

Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Bitte geben Sie die GRÜNE Nummer ein:
6847 - 907 - 7826 - 5737 - 3643 -